《兒童血細(xì)胞分析參考區(qū)間》衛(wèi)生行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)于今年4月19日發(fā)布，即將于10月1日開(kāi)始實(shí)施。我國(guó)關(guān)于兒童的血細(xì)胞分析參考區(qū)間，一直以來(lái)沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，今年終于有標(biāo)準(zhǔn)可以參考了。該版血梢血樣本類(lèi)型，區(qū)分性別。標(biāo)準(zhǔn)中一些參考區(qū)間的上、下限與原使用的參考區(qū)間有較大差別。如WBC計(jì)數(shù)參考區(qū)間（見(jiàn)下節(jié)選的表1）上限高于原使用的參考區(qū)間上限（10.0×109/L），中性粒細(xì)胞百分比（Neut%）的下限和淋巴細(xì)胞百分比（Lymp%）上限較原使用的參考區(qū)間（表2）有較大差異。

表2.兒科學(xué)第九版教材中，血常規(guī)的參考區(qū)間

目前，兒童感染性疾病診斷中常檢測(cè)C反應(yīng)蛋白（CRP）和血清淀粉樣蛋白A（SAA），與血常規(guī)一起被稱(chēng)為兒童感染診斷的“新三大常規(guī)”。新版兒童血細(xì)胞參考區(qū)間實(shí)施后，“新三大常規(guī)”的應(yīng)用是否有變化？本文研究了新參考區(qū)間在上呼吸道感染初診兒童患者中的應(yīng)用情況，結(jié)合CRP和SAA一起在感染診斷中進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。在2019年8月27日-10月10日間收集了某婦幼保健院兒科門(mén)診379例初診為上呼吸道感染的患者，年齡在31天-14歲之間，男性221例，女性158例。門(mén)診同時(shí)檢測(cè)血常規(guī)、CRP和SAA，在聯(lián)合應(yīng)用感染診斷時(shí)，分析檢測(cè)結(jié)果升高的水平。

一、分析上呼吸道感染初診患者CRP和SAA的升高水平/數(shù)據(jù)見(jiàn)下表1：

圖1. 急性上呼吸道感染初診患者SAA檢測(cè)不同水平與CRP升高樣本例數(shù)（按SAA的數(shù)值分為4組，每組中再按CRP在不同濃

1. SAA結(jié)果在正常范圍（<10mg/L）的患者中，有2例患者CRP升高：一名患者SAA和CRP分別為7.11mg/L和26mg/L，另一名患者SAA和CRP分別為9.43 mg/L 和16.9mg/L。

2. SAA檢測(cè)結(jié)果在10-100mg/L范圍內(nèi)的患者有167例，其中CRP有升高的35例，CRP升高超過(guò)50mg/L的有1例。

3. SAA檢測(cè)結(jié)果在100-500mg/L范圍內(nèi)的患者有120例，其中CRP有升高的96例，CRP升高超過(guò)50mg/L的有9例。

4. SAA檢測(cè)結(jié)果在≥500mg/L范圍內(nèi)的患者有16例，其中CRP同時(shí)都升高，CRP升高超過(guò)50mg/L的有9例。

二、從醫(yī)院收集數(shù)據(jù)分析結(jié)合SAA專(zhuān)家共識(shí)的內(nèi)容 /可以看出：

1. SAA在正常范圍內(nèi)，有2例CRP結(jié)果升高，占病例數(shù)的2.6%（2/77）。這種情況可能出現(xiàn)于：患者感染性疾病已處于恢復(fù)期，SAA已下降至正常參考區(qū)間內(nèi)，而CRP下降晚于SAA，還未完全降低。

2. 初診上呼吸道感染患者，SAA與CRP結(jié)果都在正常參考區(qū)間內(nèi)，占病例數(shù)的19.8%（75/379），其中血常規(guī)WBC、Neut%和Lymph%結(jié)果超出參考區(qū)間的有22例（占該組29.3%(22/75)），白細(xì)胞結(jié)果超出參考區(qū)間的有以下幾種情況：

表2. SAA與CRP結(jié)果都在正常參考區(qū)間血常規(guī)異常的病例數(shù)

說(shuō)明：*其中1例同時(shí)WBC↓

該組數(shù)據(jù)分析可能的情況是：

1）患者感染性疾病已處于恢復(fù)期，特別是血常規(guī)有異常的患者，因?yàn)檠Ｒ?guī)變化比SAA和CRP慢，所以血常規(guī)還未恢復(fù)至正常水平的肯能性較大；另外， WBC降低可能與病毒感染、解熱鎮(zhèn)痛藥、抗生素藥物、抗感染相關(guān)藥物等使用有關(guān)。

2）患者處于感染性疾病早期，SAA也無(wú)明顯升高。

3） 患者未發(fā)生感染或由非感染原因引起疾病癥狀。

3. SAA升高的患者（302例）中，CRP也升高（149例）的占比約為1/2，有一半患者SAA升高而CRP正常。

4. SAA升高幅度越大，CRP升高的病例數(shù)越多，SAA在10-100mg/L、100-500mg/L、≥500mg/L三個(gè)區(qū)間范圍內(nèi)CRP升高的比例分別為21%（35/166）、80%（96/120）、100%（16/16）。SAA在10-100mg/L區(qū)間時(shí)，CRP僅21%有升高，可見(jiàn)SAA在感染患者識(shí)別，減少臨床漏診有較大的價(jià)值。

5. SAA在10-100mg/L區(qū)間時(shí)（x±S為44.7±22.6 mg/L），CRP升高只有1例>50mg/L（SAA為49.1mg/L，CRP為108.7mg/L）；其他CRP升高的區(qū)間在10-38.4mg/L之間（平均為17.3±8.24 mg/L）。可見(jiàn)，SAA升高幅度<100mg/L時(shí)，CRP大部分處于低水平升高?？紤]病毒感染的可能性更大。

該組病例血常規(guī)結(jié)果見(jiàn)表3，其中超一半患者的白細(xì)胞參數(shù)超過(guò)年齡對(duì)應(yīng)的參考區(qū)間，而白細(xì)胞有異常病例中又有超一半以上表現(xiàn)為Neut%↑+Lymph%↓，有表現(xiàn)Neut%↑和/或Lymph%↓的病例占血常規(guī)異常的77%（66/86），占該組病例的40%（66/165）。

由于正常兒童年齡越低淋巴細(xì)胞百分比例越高，隨年齡升高而逐漸下降，在兒童病毒感染時(shí)，可能由淋巴細(xì)胞的消耗增多而下降，細(xì)菌感染時(shí)中性粒細(xì)胞增多。單純依據(jù)血常規(guī)結(jié)果較難判斷感染類(lèi)型，但綜合CRP和SAA結(jié)果，考慮病毒感染的可能更大。

表3. SAA在10-100mg/L區(qū)間內(nèi)血常規(guī)異常的病例數(shù)

說(shuō)明：*除外1例CRP升高超過(guò)SAA的病例，共165例

此外，該組中僅1例患者CRP升高幅度高于SAA（108.7mg/L），同時(shí)血常規(guī)結(jié)果Neut%↑+Lymph%↓，考慮有細(xì)菌感染的可能性更大。該病例可能的原因是患者感染性疾病已處于恢復(fù)期，SAA下降快于CRP。

6. SAA檢測(cè)結(jié)果在100-500mg/L范圍內(nèi)（x±S為 230±96.7 mg/L）的病例有80%CRP升高，其中9例CRP（占該組病例7.5%）升高超過(guò)50mg/L（升高區(qū)間在52.9-94.8mg/L）。

該組血常規(guī)結(jié)果以Neut%↑+Lymph%↓病例數(shù)最多（32.5%），其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓（17.5%）。

表4. SAA在100-500mg/L區(qū)間內(nèi)血常規(guī)異常的病例數(shù)

說(shuō)明：*該組共120例

7. SAA檢測(cè)結(jié)果在≥500mg/L范圍時(shí)，CRP都升高，并且56%（9/16）升高超過(guò)50mg/L。該組血常規(guī)結(jié)果以Neut%↑+Lymph%↓病例數(shù)最多（37.5%），其次是WBC↑+Neut%↑+Lymph%↓（31.3%）。

表5. SAA≥500mg/L的血常規(guī)異常的病例數(shù)

說(shuō)明：*該組共16例

結(jié)論

（1）根據(jù)最新的WS/T 779—2021《兒童血細(xì)胞分析參考區(qū)間》，血常規(guī)白細(xì)胞異常多表現(xiàn)為Neut%↑+Lymph%↓或同時(shí)伴有WBC↑、或單獨(dú)的Lymph%↓，從血常規(guī)結(jié)果較難區(qū)別細(xì)菌或病毒感染。

（2）由于正常兒童年齡越低淋巴細(xì)胞百分比例越高，隨年齡升高而逐漸下降。依據(jù)新版參考區(qū)間，較難觀察到病毒感染淋巴細(xì)胞增高，細(xì)菌感染中性粒細(xì)胞增高的規(guī)律。

（3） SAA可有效補(bǔ)充血常規(guī)和CRP，大幅減少漏診率。上呼吸道感染初診患者CRP升高只占SAA升高的一半。

（4）SAA升高幅度越大，CRP升高的病例數(shù)越多；

（5） SAA升高幅度<100mg/L時(shí)，CRP大部分處于低水平升高，病毒感染可能性大；

（6）SAA檢測(cè)結(jié)果在100-500mg/L范圍內(nèi)或超過(guò)500mg/L時(shí)，需要結(jié)合CRP和臨床（疾病的時(shí)期和嚴(yán)重程度等）綜合判斷是細(xì)菌感染還是重癥的病毒感染患者；

本文研究的樣本量較少，要用好兒童血細(xì)胞參考區(qū)間，還需更多的臨床實(shí)踐。另外，本文的實(shí)驗(yàn)結(jié)果進(jìn)一步驗(yàn)證了SAA共識(shí)的結(jié)論。SAA的數(shù)值升高幅度變化大，也有利于對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)觀察。血細(xì)胞分析結(jié)合CRP和SAA也定能給臨床提供更多的參考，在減少臨床感染診斷漏診、誤診和抗生素濫用等方面都將發(fā)揮重要的價(jià)值。

參考文獻(xiàn)：

1.血清淀粉樣蛋白A在感染性疾病中臨床應(yīng)用的專(zhuān)家共識(shí).

2. 《兒科學(xué)》第九版, 人民衛(wèi)生出版社.