心力衰竭（心衰）是各種心臟疾病的終末階段，已經(jīng)成為影響居民健康的重要公共衛(wèi)生問(wèn)題，且患病率逐年上升。近年來(lái)，心力衰竭的診斷、治療、預(yù)防和管理等方面都取得了重大的進(jìn)展。近期，《中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2024版）》歷時(shí)6年再度更新，本文主要介紹新指南中關(guān)于心衰患者合并慢性腎臟病的治療與監(jiān)測(cè)的重要意義。

心衰是多種原因?qū)е滦呐K結(jié)構(gòu)和（或）功能的異常改變，使心室收縮和（或）舒張功能發(fā)生障礙，從而引起的一組復(fù)雜臨床綜合征，主要表現(xiàn)為呼吸困難、疲乏和液體潴留（肺淤血、體循環(huán)淤血及外周水腫）等。

心衰與慢性腎臟病
心衰患者常合并多種疾病，慢性腎臟?。–KD）則是常見(jiàn)類型，合并腎功能不全的心衰患者預(yù)后更差。心衰患者腎功能的短期惡化一般定義為急性腎功能損傷，這不僅是基于疾病的自然進(jìn)展及病理生理基礎(chǔ)發(fā)展而成的，還有可能是不恰當(dāng)?shù)闹委熢斐傻?。因此，有必要在整個(gè)心衰的治療過(guò)程中進(jìn)行腎功能的評(píng)估。
指南中強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)師對(duì)心衰患者進(jìn)行血清肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的檢測(cè)，以指導(dǎo)HFrEF治療起始或者期間腎功能指標(biāo)變化時(shí)用藥的調(diào)整（圖1）。

圖1

值得注意的是，當(dāng)ACEI/ARB、ARNI或SGLT2i開(kāi)始使用時(shí)，腎小球?yàn)V過(guò)壓的降低可能會(huì)增加血清肌酐，這通常是短暫的，堅(jiān)持使用藥物能夠改善患者的預(yù)后和降低腎功能惡化速度。并需要評(píng)估患者是否存在潛在的腎動(dòng)脈狹窄、血容量過(guò)高或過(guò)低、其他合并用藥所致等因素。

急性心衰治療期間使用利尿劑導(dǎo)致血清肌酐的小幅短暫升高與較差的預(yù)后無(wú)關(guān)。在腎功能惡化時(shí)，經(jīng)腎臟排泄的藥物（地高辛、胰島素和低分子量肝素等）需要調(diào)整劑量。所以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)HFrEF合并CKD患者中的血清肌酐、估算腎小球?yàn)V過(guò)率等腎功能指標(biāo)，有非常重要的臨床指導(dǎo)意義。


心衰患者應(yīng)盡早識(shí)別CKD
基于心衰與慢性腎臟病的高度相關(guān)性，CKD已成為心衰發(fā)病率和死亡率增加的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[1]，所以心衰患者對(duì)于CKD應(yīng)需盡早識(shí)別并進(jìn)行評(píng)估，判斷其與心衰預(yù)后的相關(guān)性，進(jìn)行合理轉(zhuǎn)診或遵循相關(guān)指南進(jìn)行治療。根據(jù)《中國(guó)成人慢性腎臟病及其并發(fā)癥早期篩查臨床路徑專家建議》（2023版）[2]，心血管疾病人群為CKD高風(fēng)險(xiǎn)篩查對(duì)象，建議每6-12個(gè)月進(jìn)行1次尿常規(guī)、ACR 和腎功能檢測(cè)，而對(duì)于不伴CKD高危因素的人群，建議每年進(jìn)行1次尿常規(guī)、ACR和腎功能檢測(cè)。CKD早期篩查臨床路徑見(jiàn)圖2。

圖2

通過(guò)指南中的CKD篩查臨床路徑可知，對(duì)于具有CKD風(fēng)險(xiǎn)人群，如心衰患者的實(shí)驗(yàn)室篩查指標(biāo)應(yīng)包括血清肌酐和胱抑素C，以計(jì)算eGFR；ACR、尿液常規(guī)鏡檢或其他尿液蛋白分析；腎小管損傷標(biāo)記物。從而早期發(fā)現(xiàn)潛在 CKD 患者，早診早治，降低發(fā)生率，延緩疾病進(jìn)展。


國(guó)賽生物心衰患者CKD檢測(cè)方案

腎小管損傷標(biāo)志物—AIM、BMGU、RBPU、UCysC

腎小球損傷標(biāo)志物—mALB、TFU、IGU、AMGU

計(jì)算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的標(biāo)志物—血清CysC、血肌酐

白蛋白尿指標(biāo)—ACR（尿微量白蛋白/尿肌酐）

國(guó)賽Omlipo和Aristo系列特定蛋白分析儀可檢測(cè)以上各尿特定蛋白、肌酐等標(biāo)志物，還可與尿有形成分、尿干化學(xué)分析儀組成尿液分析流水線，一管尿液覆蓋80+個(gè)尿項(xiàng)目的檢測(cè)，大大節(jié)省檢驗(yàn)人員的操作步驟與時(shí)間。檢測(cè)項(xiàng)目涵蓋了腎臟病患者的篩查、評(píng)估和預(yù)后監(jiān)測(cè)等各方面，可以幫助臨床更全面的評(píng)估腎臟損傷情況。

【參考文獻(xiàn)】

[1]Beldhuis lE, Lam C, Testani JM, et al. Evidence-based medical therapy in patients with heart failurewith reduced ejection fraction and chronic kidney disease[]]. Circulation, 2022, 145(9):693-712.DOI:10.1161 / CIRCULATIONAHA.121.052792.

[2]中國(guó)成人慢性腎臟病及其并發(fā)癥早期篩查臨床路徑專家建議（2023版）

[3]中國(guó)心力衰竭診斷和治療指南（2024版）