糖尿病肌梗死（DMI）

糖尿病肌梗死（DMI）是糖尿病的一種少見(jiàn)的微血管并發(fā)癥，多發(fā)生于病程較長(zhǎng)、血糖控制不佳的糖尿病患者，表現(xiàn)為無(wú)明顯誘因出現(xiàn)受累肌肉疼痛、腫脹，常合并糖尿病視網(wǎng)膜病變、糖尿病腎病等并發(fā)癥，核磁共振檢查及肌酶譜檢查有助于診斷。

糖尿病肌梗死（DMI）的原因

由于糖尿病肌梗死（DMI）仍屬罕見(jiàn)，早期癥狀與局部蜂窩組織炎癥狀類似，且無(wú)相關(guān)特異性實(shí)驗(yàn)室檢查，早期識(shí)別疾病能力不足，很容易導(dǎo)致漏診、誤診，甚至延誤疾病治療。目前糖尿病肌梗死（DMI）的發(fā)病機(jī)制尚不明確，血糖控制不佳合并有微血管病變和大血管病變?yōu)樘悄虿〖」Ｋ赖母呶Ｒ蛩亍?/p>

常見(jiàn)因素：

 1.糖尿病微血管病變：糖尿病患者微血管內(nèi)皮功能障礙導(dǎo)致血栓形成,進(jìn)而觸發(fā)炎癥反應(yīng),導(dǎo)致局部組織損傷及缺血壞死。

 2.血管炎癥：可能是部分病例的發(fā)病因素。

 3.缺血性損傷：在發(fā)病過(guò)程中起重要作用。

如何診斷糖尿病肌梗死（DMI）

糖尿病肌梗死（DMI）的診斷需結(jié)合其臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查結(jié)果共同明確。表現(xiàn)為無(wú)誘因出現(xiàn)受累肌肉（大腿股四頭肌、小腿肌肉）的突然疼痛、腫脹,皮下可觸及包塊，一般無(wú)發(fā)熱，結(jié)合磁共振典型的影像學(xué)表現(xiàn)可以診斷，少部分患者需要肌肉活檢明確診斷，但應(yīng)當(dāng)排除其他疾病。

糖尿病肌梗死（DMI）應(yīng)與哪些疾病鑒別

 1.糖尿病痛性神經(jīng)病變：疼痛表現(xiàn)為自發(fā)的、連續(xù)的或間斷發(fā)作。呈遠(yuǎn)端對(duì)稱性襪狀或手套樣分布，神經(jīng)傳導(dǎo)檢查可協(xié)助診斷。

 2.糖尿病外周血管病變：是外周動(dòng)脈粥樣硬化導(dǎo)致動(dòng)脈狹窄，甚至閉塞，嚴(yán)重者可出現(xiàn)間歇性跛行、靜息痛。血管彩超或造影可協(xié)助診斷。

 3.深靜脈血栓形成：表現(xiàn)為患肢腫脹、疼痛。靜脈造影可協(xié)助診斷。

 4.特發(fā)性炎癥性肌?。阂詫?duì)稱性四肢近端肌無(wú)力為主要表現(xiàn)，伴有發(fā)熱、關(guān)節(jié)痛、乏力等全身表現(xiàn)，肌酸激酶增高，典型肌電圖呈肌源性損害。

 5.蜂窩織炎：肌肉不受累，患者可出現(xiàn)發(fā)熱、白細(xì)胞升高。肌肉檢查正常，抗生素治療可使癥狀緩解。

臨床病例分析

患者，男，中年，因“右大腿腫痛1個(gè)月”入院。既往有2型糖尿病病史15年，平素飲食控制差，未規(guī)律使用胰島素。1年前因視物模糊、雙足麻木就診。完善眼底檢查提示：糖尿病視網(wǎng)膜病變，下肢雙側(cè)肌電圖傳導(dǎo)異常。生化結(jié)果示：血肌酐350μmol/L，尿蛋白（+++），提示糖尿病腎病。此次發(fā)病前無(wú)腿部創(chuàng)傷史及局部藥物注射史。

患者此次起病隱匿,逐漸出現(xiàn)右大腿腫塊，伴隱痛不適。入院前1周，腫脹部位逐漸擴(kuò)大至右大腿外側(cè)，約6cm*8cm，右側(cè)肢體疼痛逐漸加劇，輕度活動(dòng)受限，病程中無(wú)畏寒、發(fā)熱、皮疹,無(wú)其余骨關(guān)節(jié)疼痛，雙下肢無(wú)水腫。外院生化示：肌酐649μmol/L，尿素23.4μmol/L，內(nèi)生肌酐清除率11.55mL/min。尿液檢查：尿蛋白（+++）。行下肢核磁共振成像（MRI）檢查示：（1）右股前外側(cè)肌群腫脹；（2）雙膝關(guān)節(jié)積液。考慮局部組織感染，予頭孢替安抗感染，加以 “改善循環(huán)”等治療1周，腫痛進(jìn)行性加重。

該患者為糖尿病肌梗死（DMI）的典型案例，患者同時(shí)合并多種糖尿病并發(fā)癥，以急性單側(cè)下肢進(jìn)行性腫痛為主要表現(xiàn)。糖尿病肌梗死（DMI）患者常合并多種糖尿病并發(fā)癥，尤其是糖尿病腎病。該病以急性起病為主，表現(xiàn)為突發(fā)的肢體腫痛，好發(fā)部位為下肢，常為單側(cè)起病。上述糖尿病肌梗死（DMI）發(fā)病特點(diǎn)與2015年HORTON等分析的126例DMI人群臨床特點(diǎn)相似。

實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)

實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)對(duì)于該病的診斷缺乏特異性，文獻(xiàn)中出現(xiàn)顯著炎癥指標(biāo)升高的案例不足50%，而肌酸激酶升高似乎具有提示意義。病變部位MRI檢查對(duì)于DMI的診斷具有臨床意義，且該檢查敏感度高，典型表現(xiàn)為受累肌群組織腫脹變形，表現(xiàn)出等或稍低信號(hào)的T1加權(quán)像，異常的高信號(hào)T2加權(quán)像，可伴有筋膜組織的不規(guī)則T2高信號(hào)改變及局部皮下水腫。應(yīng)在權(quán)衡有創(chuàng)性檢查的危害與明確診斷的迫切性后予以綜合判斷是否進(jìn)行活檢。

預(yù)后及復(fù)發(fā)

多數(shù)而言，該病短期患者預(yù)后尚可，但復(fù)發(fā)率較高。文獻(xiàn)中近50%患者不同程度復(fù)發(fā)， KAPUR等分析數(shù)據(jù)得出該病的復(fù)發(fā)率近40%，2年內(nèi)病死率約為10%。一方面，臨床醫(yī)生應(yīng)提高對(duì) DMI的早期認(rèn)識(shí)與治療能力，警惕疾病過(guò)程中急性腎損傷的發(fā)生，并加強(qiáng)對(duì)該病危險(xiǎn)因素的預(yù)防和控制。對(duì)于長(zhǎng)期血糖控制不佳，采取腹膜透析等處于AGEs持續(xù)刺激狀態(tài)，以及有創(chuàng)性損傷血管的操作、可引起血液高凝狀態(tài)等治療后的糖尿病患者，均應(yīng)警惕該病的發(fā)生。

糖尿病肌梗死（DMI）的預(yù)防

糖尿病肌梗死（DMI）的預(yù)防以控制血糖為主。糖化血紅蛋白（HbA1c）穩(wěn)定性較好，不受偶爾一次血糖升高或降低的影響，能夠比較客觀地反映糖尿病患者近 2～3個(gè)月內(nèi)的平均血糖水平，同時(shí)它與糖尿病并發(fā)癥尤其是微血管并發(fā)癥的發(fā)生密切相關(guān)，可作為預(yù)測(cè)慢性并發(fā)癥的一個(gè)重要指標(biāo)。

觀察發(fā)現(xiàn)：當(dāng)HbA1c＜7%時(shí)，糖尿病發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)很小；而一旦 HbA1c＞7% 時(shí)，則發(fā)生慢性并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)顯著增高。

國(guó)賽糖化血紅蛋白檢測(cè)方案

GSH-60 全自動(dòng)糖化血紅蛋白分析儀是國(guó)賽生物推出的一款高端HbA1c檢測(cè)儀，采用目前國(guó)際公認(rèn)檢測(cè)HbA1c的“金標(biāo)準(zhǔn)”高壓液相法作為檢測(cè)原理，具有精密度高，檢測(cè)速度快和可提示相關(guān)組分豐富的特點(diǎn)，相比傳統(tǒng)免疫法和硼酸親和層析法儀器更能滿足臨床對(duì)復(fù)雜病例的檢測(cè)需求。該機(jī)型具有軌道式自動(dòng)進(jìn)樣系統(tǒng)，支持對(duì)樣本自動(dòng)掃碼和穿刺取樣， 并配有專門的急診位，每個(gè)樣本檢測(cè)只需1分鐘。儀器裝有智能液路維護(hù)系統(tǒng)，配套使用高性能層析柱，大大提升了耗材的重復(fù)使用次數(shù)。

A1c Go 糖化血紅蛋白分析儀是國(guó)賽生物推出的一款單人份HbA1c分析儀，采用硼酸親和色譜法檢測(cè)原理，區(qū)分糖化和非糖化血紅蛋白成分，不受血紅蛋白變異體的干擾，特異性強(qiáng)，精密度高，結(jié)果準(zhǔn)確。A1c Go儀器體積小，樣本用量少，操作簡(jiǎn)便，適合門/急診快速檢測(cè)。

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